Optometria

di Pianesi Giuseppe Jan Battista O.D.

Le nostre sensazioni visive sono generate dai raggi di luce che, attraversano la cornea,la pupilla, il cristallino ed il corpo vitreo prima di raggiungere i recettori della retina.

Sulla retina avviene la prima elaborazione dei fotoni, l'informazione visiva derivante viene poi trasmessa attraverso il nervo Ottico alle cellule dell´area 17 o corteccia Visiva primaria dove si completa il filtraggio e l'elaborazione delle informazioni visive provenienti dai due occhi in termini di:  1 analisi del movimento degli oggetti, 2 analisi della forma e dettagli degli oggetti, 3 analisi del colore. 

In corrispondenza alle esperienze percettive trascorse si attua così la vista. La retina è composta da due tipi di cellule: i Coni e i Bastoncelli. I Coni sono più concentrati sulla fovea - una piccola depressione sulla retina,  I Coni sono cellule fotorecettrici che trasmettono l´impulso luminoso  all´area 17 in seguito  alla stimolazione luminosa in termini di intensità e frequenza. I Coni hanno la caratteristica principale di essere in comunicazione con l´area corticale di 1 a 1 mentre i recettori più presenti della retina periferica i Bastoncelli sono in comunicazione a gruppi verso l´area 17 queste diversitá fanno sí che i Coni siano piú specifici nel riconoscere i dettagli mentre la retina periferica sia piú efficace nel recepire il movimento degli oggetti. L´esposizione alla stimolazione luminosa permette poi la retina periferica di reagire anche in situazioni di scarsa illuminazione permettendo la visione anche in condizioni di  buio relativo. Gli occhi sono direttti da una serie di muscoli fini che permettono di spostare rapidamente lo sguardo fra gli oggetti posti a distanze differenti. Tali abilià di movimento sono allenabili, la potenza dei muscoli oculomotori è circa 800 volte più forte di quanto non fosse sufficiente a mantenere gli occhi in direzione concomitante. Tale potenza aiuta la fluidità dei movimenti degli occhi. Uno stato di deviazione "strabismo" raramente é a causa dei muscoli oculomotori spesso é dovuto ad una carenza nella fase di acquisizione della coordinazione visuo-motoria e o da afferenze della stimolazione innervativa . Nell´area 17 chiamata anche di Brodmann vengono elaborate le informazioni visive centrali e periferiche provenienti da entrambi gli occhi. È importante per cui evitare la confusione percettiva tra visione centrale e periferica durante la misurazione della vista. Ció significa che non si deve misurare attraverso l´utilizzo di specchi in quanto si potrebbe assistere ad un conflitto retinico riconoscitivo delle distanze, essere portati quindi a compiere errori nella valutazione refrattiva ed innervativa. Le  problematiche della visione binoculare e l´efficienza di un sistema visivo vengono trattati con specifiche tecniche di coordinazione visuo-percettivo-motorie in Optometria Comportamentale.

Il trattamento di un difetto visivo é subordinato alla domanda perché e come esso si é evoluto. È essenziale conoscere la differenza tra difetto di funzione e malattia per scegliere chi e come possa aiutare al meglio la vista di ognuno di noi.  La Miopia come l´Ipermetropia, l´Astigmatismo, *, non sono malattie bensì difetti di refrazione. Molte disfunzioni visive possono degenerare in patologia se trattate in modo non appropriato, Il controllo delle reazioni avverse causate da una correzione ottica senza crismi, è affidato all´ Analisi Visiva che è stata sviluppata da ricercatori e resa univoca in tutto il mondo. Tale ricerca è partita dalla necessità di approfondire le conseguenze provocate da una correzione oftalmica sia in termini di controindicazioni che in termini di benifici per la vista. Anche la prevenzione della Miopia oggi é possibile grazie a Lenti Oftalmiche appositamente progettate.

Miopia dal greco "chiudere gli occhi"  Il sistema visivo ha un eccesso di potere rifrattivo, esso si compensa con lenti di potere diottrico negative. Tranne poche Miopie congenite o anatomiche, la maggior parte delle persone che senza occhiali vedono sfuocato da lontano hanno una Miopia funzionale detta anche da scolarizzazione. La maggior parte dei Miopi soffre la localizzazione spaziale a distanza perdendo in termini di sicurezza in spazi aperti. L'età di incipienza è tra i 6 ed i 13, pertanto, la prevenzione della Miopia attraverso le metodiche dell'optometria comportamentale si effettua in età pre-scolare e scolare. La Miopia si previene e si stabilizza.

Considerata l'eziologia multifattoriale, non esiste "un solo e unico" trattamento per la miopia, malgrado le numerose soluzioni ottiche disponibili sul mercato. La decisione di trattare un bambino si basa sull'età all'esordio, sulla lunghezza assiale del bulbo oculare o sulla rifrazione a una data età, oltre che sulla conoscenza della velocità di progressione e del profilo di rischio globale del singolo bambino. I trattamenti completi includono consigli sullo stile di vita, un ausilio di correzione di tutti i difetti di rifrazione da utilizzare a tempo pieno e un trattamento di controllo della miopia per ridurre o prevenire un'ulteriore progressione. L' Analisi Visiva comportamentale permette di individuare il potere della lente preventiva ed individuale nel rispetto degli equilibri visuo-posturali del soggetto.

Grazie all' esperienza da piú di 30 anni di gestione della Miopia nei bambini si é sviluppato il metodo efficace nella Prevenzione della Miopia e nella stabilizzazione di tale condizione visiva. Precisamente si valutano le Patterns Visive per riequilibrare il Sistema Visivo dal punto di vista Funzionale. Oltre alla stabilità percettiva, il mantenimento degli equilibri innervativi innesca dei benefici che si riflettono in tutte le attività di sviluppo. 

Ipermetropia Il sistema visivo ha una carenza di potere rifrattivo, si compensa con lenti di potere diottrico positivo. Fino a ché la capacità compensativa del cristallino è elevata, l'acuità visiva non è necessariamente ridotta. L'ipermetrope ha bisogno della compensazione ottica per mantenere una visione più equilibrata e rapida nei passaggi dall'osservazione di oggetti lontani a quelli vicini. Gli adolescenti ipermetropi soffrono lo studio e manifestano il bisogno di essere aiutati soprattutto nella visione prossimale. Una lieve Ipermetropia di 0,75 diottrie è ritenuta una condizione visiva ottimale.

Astigmatismo

L' astigmatismo non deve essere sempre corretto.

Con leggero difetto si puó sostenere che siamo tutti almeno un pó astigmatici, anche i bambini lo sono. Generalmente gli astigmatismi corneali inferiori ad 1 diottria vengono definiti fisiologici, quindi, che non necessitano una apposita correzione astigmatica anche negli adulti. 

L´American Academy of Ophtalmology indica la corretta prescrizione dell´Astigmatismo corneale nei più piccoli:

• entro il primo anno di vita: correggere l´astigmatismo eccedente all´astigmatismo corneale di 3 diottrie
• entro i due anni di vita: correggere l´astigmatismo eccedente all´astigmatismo corneale di 2,50 diottrie
• sopra i tre anni di vita e fino a compimento del 7° anno: correggere l´astigmatismo eccedente all´astigmatismo corneale di 2 diottrie

In alcuni casi si riscontra la presenza di un astigmatismo dato da postura errata, questi casi sono comunque facilmente riconoscibili e delineati da un quadro ben definito,

Generalmente l' astigmatismo descrive la geometria discostante da quella sferica dei mezzi ottici dell´Occhio, L' astigmatismo può essere  corneale quando l´A. riscontrato nella correzione oftalmica corrisponde all´A. misurato sulla Cornea. A. interno quando vi é differenza tra A. di refrazione e A. Corneale al netto dell´Astigmatismo fisiologico. La correzione dell´A. necessita una correzione composta da due poteri. Primo esempio: sfera +1,00 diottria cilindro +1,00 diottria asse 90, ciò significa che i due poteri richiesti da questa correzione sono +1,00 diottrie in verticale e +2,00 diottrie in orizzontale la differenza tra questi due poteri è l'astigmatismo refrattivo. Entrambi i poteri sono positivi quindi in questo caso definiremo il soggetto ipermetrope ed astigmatico. Secondo esempio: sfera -2,50 diottrie cilindro -1,50 diottrie asse 180 ciò significa che i poteri richiesti per correggere la persona miope ed astigmatica sono -2,50 diottrie in orizzontale e -4,00 diottrie in verticale, l'entità di astigmatismo é 1,50 diottrie. Terzo esempio: sfera +1,50 diottrie cilindro -3,00 diottrie asse 140 viene definito astigmatismo misto in quanto i poteri sono +1,50 diottrie nella direzione dei 140 gradi e -1,50 nella direzione ortogonale alla prima. L'entità di astigmatismo é di 3 diottrie. Sebbene le focali cadano sia sul campo miopico che su quello ipermetropico, l'interpretazione optometrica comportamentale considera il soggetto ipermetrope astigmatico non miope astigmatico.

Presbiopia Il sistema visivo non è in grado di focalizzare oggetti vicini, si compensa con lenti di potere diottrico positivo Per essere in grado di vedere gli oggetti a breve distanza, il potere rifrattivo dell'occhio deve aumentare rispetto al potere rifrattivo richiesto per il lontano. Si ottiene questa prestazione attraverso l'accomodazione, cioè la capacità della superficie anteriore del cristallino di aumentare la propria curvatura e quindi il proprio potere diottrico. Con il passare dell'età diminuisce naturalmente l'elasticità del cristallino (perdita di liquidi dei connettivi), di conseguenza diminuisce la capacità del nostro naturale autofocus. Sebbene questo processo inizi già con la nascita, non si avverte fino a quando non si raggiunge l'età di circa 45 anni, cioè quando il cristallino di entrambi gli occhi perde di elasticità di un valore tale che non è più possibile mettere a fuoco gli oggetti vicini. La presbiopia è il risultato di uno sviluppo fisiologico normale.

Visual Training

Quando "i due" occhi sono ben coordinati è possibile ricevere e capire molta piú informazione visiva rispetto a chi ha una binocularità deficitaria. Gli studenti che coordinano i loro occhi con facilitá leggono piú velocemente e meglio, capiscono maggiormente ció che leggono e lo ricordano piú a lungo. Al volante chi utilizza bene contemporaneamente i propri occhi vede piú velocemente un pericolo, valuta le posizioni piú accuratamente, si stanca meno ed é piú sicuro alla guida rispetto a chi ha carenze nella visione binoculare. Migliorare l´elaborazione dell´informazione visiva apporta benefici in ogni area della vita della persona: scuola, casa, sport, lavoro, relazioni sociali, ecc.. Nel comportamento é riassunta la chiave di lettura delle problematiche visive e visuo-motorie. Il comportamento riflette il rapporto che l´individuo ha instaurato con l´ambiente. Nella rieducazione visiva é importante verificare e valutare la qualitá e l´ampiezza dei movimenti oculari in termini di inseguimento salto stabilitá profonditá rapiditá. I movimenti oculari descrivono il riconoscimento cognitivo, tanto piú rapido é il passaggio tra un oggetto e l´altro, tanto piú rapida risulta l´interpretazione di esso. Molti fattori concorrono nella disfunzione a volte anche associati fra essi alcuni di loro sono: quello neurologico, traumatologico, ematologico, organico per cui non si può pensare di risolvere appieno un caso in autonomia. La correzione ottica adeguata risulta dall´analisi visiva, essa non puó essere calcolata diversamente in quanto ogni dato dell´analisi é in funzione del miglior supporto alla visione ed analizza l' effetto che la correzione induce al sistema di azione ( il nostro corpo e la nostra psiche).

La ginnastica visiva optometrica propriocettiva applica le proprie metodologie in coerenza con il principio olistico che considera l´organismo quale totalitá del sistema d´azione interagente in un continuum rapporto dialettico con le richieste ambientali. Né deriva che la funzione visiva puó essere migliorabile solo coinvolgendo la postura generale, la manualitá, la coordinazione e le abitudini motorie della Persona. 

Il sistema visivo impiega circa sette anni per completare la sua maturità, quindi durante il periodo di sviluppo è impensabile interpretare un difetto visivo come se fosse un sistema visivo "adulto" già formato.. I piccoli hanno bisogno di essere accompagnati durante le loro fasi di crescita in tutte le loro attività anche quella visiva. Ad esempio la maggior parte degli astigmatismi misurati durante i primi anni di vita non vanno corretti. A riguardo si esprime anche la American Academy of Ophtalmology  che indica la corretta prescrizione dell´Astigmatismo nei piccoli:

entro il primo anno di vita: correggere l´astigmatismo eccedente all´astigmatismo corneale di 3 diottrie

entro i due anni di vita: correggere l´astigmatismo eccedente all´astigmatismo corneale di 2,50 diottrie

sopra i tre anni di vita e fino a compimento del 7° anno: correggere l´astigmatismo eccedente all´astigmatismo corneale di 2 diottrie

In presenza di Anisometropia ovvero differenza refrattiva tra destro e sinistro è importante correggere tale Anisometropia onde evitare l' instaurarsi di una Ambliopia ovvero occhio pigro. 

Possiamo adottare alcune accortezze per aiutare i nostri piccoli

Stando alle ricerche efffettuate, è consigliabile trascorrere all' aperto almeno 2 ore al giorno, non necessariamente consecutive, per prevenire o ritardare l' insorgenza della miopia.

Ridurre il tempo in eccesso che dedica ad attività con visione da vicino, come guardare uno smartphone o un tablet. Se ama leggere, ci si assicuri delle regolari pause ed evitare una distanza della testa al piano di visione inferiori a 25 cm circa.

La valutazione optometrica funzionale precoce è fondamentale non solo per correggere la vista ma anche per gestire un piano di prevenzione visiva, Dopo i 5 anni i bambini devono essere visitati almeno una volta l' anno per accompagnarli nel migliore dei modi alla visione matura.

La presenza di patologia oculare nei piccoli si attesta a ca. 3% subito rilevata nei primi tre anni di vita rare uveiti colpiscono anche i piccoli e comunque le uveiti possono giungere a qualsiasii età. La scienza oggi evidenzia la necessità della valutazione funzionale in quanto dalle disfunzioni nascono molte patologie. Lo strabismo (deficit della visione binoculare) associato ad ambliopia nei piccoli è relativamente comune esso si tratta tra le disfunzioni della visione binoculare non prima che il soggetto abbia sviluppato almeno il 90% della propria visione, l'occlusione come trattamento "dell'occhio pigro", ambliopia è una tecnica superata. La misura in cui un bambino è a rischio di sviluppare problemi agli occhi e alla vista determina il programma di rivalutazione appropriato. I bambini con segni e sintomi oculari richiedono un esame tempestivo e completo.

In presenza di alcuni fattori di rischio può rendere necessari esami più frequenti basati sul giudizio professionale. I fattori che pongono un bambino piccolo o un bambino a rischio significativo di problemi agli occhi e alla vista includono:

Prematurità, basso peso alla nascita, ossigeno supplementare prolungato alla nascita.

Cataratta congenita.

Storia familiare di miopia, ambliopia, strabismo, retino-blastoma (malattia rara), malattie metaboliche o genetiche.

Infezione della madre durante la gravidanza (ad esempio rosolia, toxoplasmosi, malattie veneree, herpes, citomegalovirus o virus dell'immunodeficienza umana).

Fumo materno, uso di alcol o uso di droghe illecite durante la gravidanza.

Compromissione visiva corticale.

Travaglio difficile o assistito, che può essere associato a sofferenza fetale.

Errore refrattivo elevato o progressivo.

Disturbi dello sviluppo neurologico noti o sospetti.

Condizioni di salute sistemica con potenziali manifestazioni oculari.

Visione funzionale in un solo occhio.

Intervento chirurgico agli occhi o precedente lesione agli occhi.

Assunzione di farmaci soggetti a prescrizione o senza prescrizione medica (ad esempio farmaci da banco, integratori, rimedi erboristici) con potenziali effetti collaterali oculari.

"La visione non è una funzione indipendente. È profondamente integrata nella postura, nelle manipolazioni, nelle abitudini motorie, nell'intelligenza e persino nei tratti della personalità del bambino." Arnold Gesell, M.D., 1880 - 1961

In base all´ambiente percepito attraverso suoni e sapori la/il bambina/o non ancora nata/o prova sensazioni di tensione o distenzione. Gli esperti, da cui ho appreso molto, insegnano che durante i primi mesi di vita si registrano escursioni refrattive significanti dall´Ipermetropia alla Miopia. Ciò che influenza tali escursioni refrattive sono ad esempio le urla, il rumore, la carenza di cibo, lo stato di salute della mamma, l´armonia derivante dai fattori esterni.

Più saranno tensionanti i fattori esterni fisici ed emotivi piú lo stato refrattivo si sposterà verso la Miopia o verso alre soluzioni "anti stress". Soluzioni scelte dal Sistema Visivo per non dover sopportare lo stress visivo a costo di un compromesso che penalizza lo sviluppo di una buona Visione Binoculare. E´ importante il monitoraggio di un corretto sviluppo e poi mantenimento della visione binoculare in modo da poter intervenire in tempo per evitare l´instaurarsi di deviazioni, alternanze della visione tra occhio destro e sinistro, soppressioni di una delle due percezioni, nistagmi , stereopsi ridotte, affaticamenti e conseguenti cali di rendimento. Una buona Visione Binoculare é direttamente proporzionale alla qualitá di rendimento visuo-percettivo.

Rendimento visivo

Tra i 7 ed i 15 anni ca. sovente non si riesce nello studio. La causa più ricorrente è rappresentata dalla resistenza allo "stress visivo indotto". Se la/o Studente, ovvero il Suo sistema visivo, oppone forte resistenza ad adattarsi allo stress visivo indotto dalla stasi dello studio, potrá essere aiutato dalla correzione ottica optometrica, altresí i suoi risultati scolastici saranno inferiori alle Sue capacità.* Per questo motivo un Optometrista Comportamentale prescrive occhiali per ottimizzare la visione binoculare da vicino, in quanto, la Visione degli studenti viene piú sforzata a distanza ravvicinata che a distanza.remota.

Specialmente negli ipermetropi la V.B. é strettamente collegata alla qualità di rendimento. La risposta degli scolari allo "Stress Visivo" viene analizzato in modo da poter offrire la soluzione personalizzata più efficace per riuscire ad ottenere la migliore resa visiva. In genere sono studenti con ottima acuitá visiva ma che dimostrano periodi brevi di attenzione durante la lettura, errori di copiatura dalla lavagna o dal libro, perdita del segno durante la lettura, confondono la b con la d e la p con q, dimostrano la tendenza ad evitare tutti gli impegni prossimali, fino a mostrare sintomi di un sovraccarico sensoriale.

Per mantenere la sua efficienza nello svolgere i compiti richiesti dal contesto socio-ambientale, la vista di ciascuno richiede l´analisi dettagliata delle sue componenti, convergenza, accomodazione, analisi fusionale ed analisi cognitiva. Questa prassi prende il nome di "Analisi Visiva" una sequenza di test con risultati numerici che rileva l´ efficienza della visione. I parametri numerici vengono elaborati in una sequenza informativa con la quale si individua la tipologia del caso e la linea di trattamento.

Astenopia descrive una sintomatologia che viene definita "disturbo visivo caratterizzato da debolezza visiva degli occhi". In altre parole la presenza di astenopia indica la presenza di un vizio visuo-posturale che provoca affaticamento sensoriale. L´astenopia è spesso provocata da atteggiamenti visuo-posturali scorretti derivanti da scelte ambientali ed abitudini posturali errate. Gli aggiornamenti della neuroscienza optometrica indicano la necessità di rivisitare l' ergonomia delle postazioni di studio e lavoro statiche.

Anomalie della visione binoculare La presenza di una buona visione binoculare è strettamente collegata al rendimento visuo-cognitivo. Le anomalie della funzionalità della binocularitá sono molto frequenti. Deviazione di un occhio, alternanza della fissazione, eccentricità della fissazione, nistagmi, deficit di fusione, sono problematiche visive fortemente penalizzanti soprattutto in età dello sviluppo, Si rilevano attraverso "L`Analisi Visiva" e si trattano con un programma di Visual-Training. 

Riflesso-Visuo-Posturale Una/o studente, che studia con la testa ad una distanza inferiore a quella di Harmon dal libro, assume un atteggiamento che viene chiamato riflesso visuo-posturale ridotto, Esso porterà a dei problemi visivi che potranno essere, miopia oppure strabismo, oppure fissazione instabile, oppure anisometropia ecc. Molti difetti visivi maturano durante atteggiamenti posturali scorretti.

Sindrome della visione al computer. I sintomi sono mal di testa frequente, diplopia, sonnolenza, annebbiamento, arrossamento degli occhi ecc. La maggior parte degli operatori al computer hanno seri problemi visivi e di mal di testa. Tra coloro che lavorano al PC la percentuale di adulti che risentono dell'uso-abuso del computer è salita all'88%. Ognuno di noi infatti reagisce in modo diverso alla visione e all'impegno cognitivo prossimale (40 cm circa), ne soffre il nostro sistema nervoso autonomo quando l'impegno cognitivo prossimale è prolungato e costante. Controllando la risposta del sistema nervoso autonomo dell'individuo, con l'ausilio delle tecniche di Optometria Comportamentale si risolvono i problemi dell'affaticamento visivo al videoterminale, della concentrazione e dell'efficienza visiva, l´utilizzo del filtro della luce blu é parzialmente di aiuto.

"La visione è il processo dominante del comportamento umano" Arnold Lucius Gesell,