questionario pre visita genitore/i

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breve questionario genitori

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cognome genitore

e-mail genitore

numero di telefono genitore

numero di telefono genitore

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comune

ultima prescrizione

motivo principale della visita

QUESTIONARIO

un genitore miope

entrambi i genitori miopi

un genitore con patologia oculare

entrambi i genitori con patologia oculare

scegli una opzione

non soffre mal di testa

ha spesso mal di testa

a volte ha mal di testa

seleziona ció che manifesta

occhii a volte convergenti

occhi sempre convergenti

tiene la testa inclinata quando scrive o legge

avvicina molto la testa al foglio o al dispositivo

ha difficoltá nella lettura e o scrittura

perde il segno quando legge

confonde le lettere ad esempi b con d

usa il dito per tenere il segno quando legge

ha difficoltá a concentrarsi

dimostra brevi periodi di attenzione

si irrita facilmente

ha difficoltá ad addormentarsi

utilizza i dispositivi digitali per piú 3 ore/giorno

gira la testa da una parte quando parla

gira la testa da una parte quando guarda la TV

fa attività sportiva

rendimento scolastico sufficiente

rendimento scolastico superiore alla media

usa occhiali

usa lenti a contatto

accusa fotofobia

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